中国政府卫生支出概况 ——规模、结构、卫生分权 北京大学经济与人类发展研究中心背景报告撰写组: 刘民权、李晓飞、高春亮、李瑜敏、李富强、尹一蒙、张森 一、引言政府的公共支出对医疗卫生领域有着重大影响.最近的二十多年中,我国的医疗卫生体制和财政体制都发生了巨大的变革.在这个过程中,政府公共财政对卫生领域投入状况,及其对卫生事业发展的影响值得人们关注. 本报告第一章介绍我国政府卫生支出的总量规模,占财政支出、GDP、卫生总费用的比重,考察其历年变化,并进行国际比较. 第二章描述政府卫生支出的内容和结构,预算科目的内容,对卫生服务供给方、需求方的影响,以及事业性与基本建设支出的划分. 第三章分析卫生财政支出的实际承担者,各级政府的支出责任、负担比例以及地区差异的现状. 第四章从各类卫生机构财政补助收入的角度,分析政府卫生补助的力度,以及公共卫生补助偏低,政府卫生资源向大城市集中的情况.二、政府卫生支出的规模 2004年,我国政府预算卫生支出总额为1293.6亿元(人民币,下同).同年,我国财政总支出为28486.9亿元,GDP为159878亿元.政府预算卫生支出占财政总支出的比重为4.5%,占GDP的比重为0.81%;全国卫生总费用为7590亿,政府预算卫生支出占其17%. 历年政府卫生支出(1978-2004年)变化见图1-1.从图中可以看出,政府对卫生的财政支出在绝对量上逐年增加,由1978年的35.44亿增长到2004年的1293.58亿,增长36倍. 图1-1 历年政府卫生支出 来源:中国卫生统计年鉴2006 政府卫生支出总量增长的同时,人均支出量也在快速增长.1989-2002年,从名义值看,2002年的人均政府卫生支出是1978年的5倍所有.如果考虑通货膨胀,用CPI调整后,2002年的政府卫生支出也是1978年的2.5倍. 政府卫生支出的人均额变化图(1989-2002): 图1-2 人均政府卫生支出 来源:中国卫生统计年鉴2006,中国统计年鉴2005 (一)政府卫生支出占财政总支出、GDP的比重 占财政总支出的比重 政府卫生支出占财政总支出比例的变化趋势分为两个阶段,如图1-3.从1978年到上世纪90年代中期,呈上升趋势.由1978年的3.16%,到达到最高6%以上.然后政府卫生支出占财政支出的份额开始下降,到达2004年的4.54%.尽管我国政府在1997年曾规定"中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加幅度不低于财政支出的增长幅度".但从数据上看,政府卫生支出占财政支出的比例在1997年以后的数年间仍快速下滑,直到2003年才有所恢复. 图1-3 政府卫生支出的比重% 来源:中国卫生统计年鉴2006 与财政支出的增长速度比较 尽管我国政府在卫生上的投入在逐年增长,但是从1991年往后的大部分年份里,其增长速度低于财政支出的增长.二者增长速度的比较见图1-4. 图1-4 政府卫生支出与财政支出增长率(%) 来源:中国卫生统计年鉴2006 从图中可以看出,在1991年之前,政府卫生支出的增长速度略快于财政支出.从1991年到2003年,政府卫生支出的增长速度开始低于财政支出增长速度,只在个别年份有例外.2003年是特殊的一年,SARS曾一度肆虐我国很多地区,面对突如其来的威胁,政府加大了卫生投入,预算内卫生支出的增长速度迅速提高,达到23 %的增长速度,远远超过了当年财政支出12 %的增长速度,使得当年政府预算内卫生支出占财政支出的比重也大幅度提升. (二)政府卫生支出占卫生总费用的比重 卫生总费用反映一个国家一年内全社会用于卫生服务的资金总额.1978—2004年,我国卫生总费用由110亿元增长到7553亿元,增长了68倍;人均卫生总费用由11.5元增长到583.9元,增长了50倍.卫生总费用占国内生产总值的比重由1978年的3.04%上升到2004年的5.55%.1978—2004年我国卫生总费用的增长情况和我国卫生总费用占GDP比重的变动情况见图1-5. 图1-5 卫生总费用及其占GDP的重(1978-2004) 来源:中国卫生统计年鉴2006 我国卫生总费用由三部分构成:政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出.2004年,政府卫生支出在卫生总费用中的份额只有17%. 图1-6 2004年我国卫生总费用构成 来源:中国卫生统计年鉴2006 从卫生总费用的构成看,在1978—2004年这26年间,我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长,政府预算卫生支出从1978年到1990年呈缓慢增长趋势,从1990年之后,比重开始逐年快速下降,到2004年已经将为17%;社会卫生支出也发生下降,由1978年的47.4%下降为2004年的29.3%;与此相对比,居民个人卫生支出呈现快速增长势头,已经由1978年的20.4%增长到2004年的53.6%,占卫生总费用的大多数.政府预算卫生支出占卫生总费用的比重偏低,并呈现逐年降低的趋势,卫生总费用的增长主要是个人卫生支出比例快速增长的结果.历年卫生总费用三个组成部分变化: 图1-7 政府、社会、个人卫生支出(1978-2004) 来源:中国卫生统计年鉴2006 20世纪90年代以后政府卫生支出在卫生总费用中比重下降,一方面是财政支出中用于卫生的支出份额减少所致(如图1-3),另一方面也是整个国家公共财政支出占GDP比重下降的结果.从1978年到2004年,卫生总费用增长近68倍,而财政支出总额增长不到25倍. 财政总支出的平均增长速度低于卫生总费用的增长速度.可以说我国政府卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性. 图1-8 卫生总费用、政府卫生支出的增长率%(1979-2004) 来源:中国卫生统计年鉴2006 国际比较 目前,我国的卫生总费用和政府卫生支出以及人均指标都低于世界平均水平. 表1-1 政府卫生支出的国际比较 卫生总费用 人均卫生费用 总费用/GNP 政府支出/GNP 私人支出/GNP PPP美元 美元 世界平均 61 489 低收入国 4 21 中等收入国 67 117 下中等收入国 90 62 上中等收入国 49 318 高收入国 587 2702 我国 43 33 资料来源:2001世界发展指标 引自 代英姿 2004 我国政府卫生支出占卫生总费用的比例过少,不但低于世界平均水平,也低于很多并不发达的亚洲国家. 图1-9 政府卫生支出占卫生总费用的比例: 我国和其他亚洲国家(2002) 资料来源:UNDP,Human Development Report 2005. p236-239 引自 王小林 2006 公众对医疗卫生服务需求的满足,在很大程度上需要政府的投入.近些年来,许多发达国家医疗卫生总费用的增长都超过了经济系统中其他商品和服务支出的增长.其中政府卫生支出增长更为迅速.如美国在1960年时卫生总费用为260.9亿美元,占GDP比重5.1%,政府卫生支出是65. 2亿美元,占卫生总费用的比重为25 %.到1998年,卫生总费用已达6329亿美元,占GDP 比重为13. 5 % ,政府卫生支出占卫生总费用的比重已上升为46 % . 而在我国目前经济高速增长,财政收支规模迅速扩大的情况下,政府卫生增长速度相对过低,并导致政府卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降.三)卫生支出的城乡差距 卫生服务享受上的城乡差距 我国固有的城乡二元差距反映在卫生服务上,表现为城市和农村居民的人均医疗卫生费用相差悬殊.2004年城市人均卫生费用为1261.9元,农村人均卫生费用为301.6元,城市是农村的4倍.图1-10显示了城乡人均卫生费用的历年差距情况. 图1-10 城乡人均卫生费用差距(1991-2004) 来源:中国卫生统计年鉴2006 政府支出没有纠正城乡不公平 与此同时,政府卫生经费在城乡之间的分配存在巨大差异,仍然呈现出向城市倾斜的倾向,没有起到纠正卫生支出不公平的作用.我国财政收入主要来自城市经济,财政支出,尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民.在20世纪80年代实行"分灶吃饭"之后,财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱.按照当时分权的财政体制,财政经费逐级下放给省、市、县、乡各级政府自行支配;同时规定,卫生体系的资金由地方财政拨付. 以1998年为例,政府卫生投入为587.2亿元,用于农村的费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%.城镇平均每人享受130元的政府医疗服务,农村每人只享受10.7元,前者是后者的13倍. 根据赵郁馨等(2004)测算,2002年城市人均卫生事业费73.71元,而农村仅为13.75 元,城市是农村的5.4 倍.这种卫生总支出的城乡不平衡与财政卫生资金分配的城乡不平衡的直接结果是,农民获得医疗保健卫生服务的能力要远远弱于城镇居民. 第三次全国卫生服务调查的结果显示,城市地区的卫生财政投入力度要明显高于农村地区,政府资源尤其向大城市集中.而在农村内部,不同农村地区随其经济发展水平的差异,在卫生事业上的投入也存在差距.详细数据见表1-2. 表1-2 调查地区平均每县卫生财政经费投入比较(2002年)单位:亿元 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村 城市平均 农村平均 政府卫生投入 2238 912 1070 957 853 631 648 1541 784 当地财政卫生拨款 1844
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