Flinders University in Association withNankai UniversityMHA(Master of Hospital Administration) 题目:社区医疗卫生服务体系建设姓名: 徐海妮学号: 2041144目录一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位 3二、社区医疗卫生服务体系的形成 4三、政府职责与社区卫生服务体系的发展 9四、社区卫生服务体系建设中的政府职责 12我国目前的医疗体制存在一个重大的结构性问题.即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工.⑴大多数发达国家的医疗服务递送体系中都存在一种守门人的机制,即在非急诊的情况下享有公共医疗保障的病人必须在初级医疗卫生服务提供者(俗称"家庭医生")那里寻求门诊服务,无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院来医治.医院通常情况下不提供门诊服务,除了急诊之外.一般只提供所谓的"二级医疗服务",也就是专科医疗服务.而我国医疗服务递送体系中缺乏这种守门人制度,因此非急诊病人也可以直接到各级医院去寻求初级医疗服务. 与此相对应,在我国,专门提供初级医疗卫生服务的全科医生以及全科医疗服务还是一个新鲜事务,不仅数量少、水平不高、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清,而且最为重要的是,全科医生及其服务完全不为民众所了解.实际上,即便是初级、二级、三级医疗卫生服务的概念之分,除了卫生政策研究者耳熟能详之外,大多数医疗工作者也并不完全清楚. 正是由于这一结构性因素,我国在医疗资源的配置上存在着扭曲现象.实际上,我国民众的大部分门诊医疗服务完全可以在社区层级上完成,但现实的情况却是绝大部分门诊向本来应该着重于专科医疗服务的医院集中.社区和基层医疗服务机构门可罗雀,高级医院人满为患. 让众多擅长专科医疗服务的专业人士从事门诊服务,尤其是在一些大医院设立"专家门诊",实际是对医疗资源的一种浪费.这一结构性因素,也是推动医疗费用不断攀升,从而造成民众抱怨"看病贵"的原因之一. 为了解决这些问题,政府从2000年开始推动社区卫生服务体系的建设.经过若干年的努力,社区卫生服务体系已经初具雏形,但是其发展并不顺畅.社区卫生服务机构数量少、服务量低、服务档次低、服务面窄等种种问题并存. 毫无疑问,我国医疗服务递送体系的改善,有赖于初级医疗卫生服务体系的健全,而社区卫生服务体系的建设至关重要.这一建设关涉到我国医疗体制改革的战略走向,政府是否发挥积极的作用乃是改革成败的关键. 一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位在世界上的众多国家,全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数,在发达国家中,只有管理型医疗兴起之前的美国属于这种情况.⑵ 当时,美国大多数非急诊病人可以直接到医院去寻求初级医疗服务.由于全科医生在和专科医生的竞争之中总是处于不利的位置,导致美国全科医生与专科医生之比远远低于经济合作与开发组织(OECD)国家的平均值.⑶ 这一制度化分工的缺失往往被视为医疗服务体系的一个弊端,因为这实际上是导致美国医疗费用占GDP比重偏高的原因之一.一般而言,专科医生的报酬要比全科医生高,让全科医生同专科医生一同竞争初级医疗服务显然不利于医疗资源的有效配置.针对这种情况,美国政府曾力图通过政策加以调整:而某些民营保险公司也在其保单中设立了全科医生充当守门人的条件.⑷ 管理型医疗模式兴起之后,全科医生、医院同医疗保险者走向一体化,亦即全科医生成为管理型医疗组织的雇员或承包商,并且在组织内部实际上扮演了守门人的角色.从而弥补了原有制度的缺失. 在大多数发达国家,初级医疗卫生服务主要由全科医生来承担.而全科医生大多要么独立开业要么以合伙制的方式行医.由于医疗卫生服务的主要购买者要么是国家,要么是社会保险机构(无论是否公立),全科医生们大多成为公费医疗机构或社会保险机构的独立承包商. 由于全科医生制度相当发达,而且全科医生提供的初级医疗卫生服务自然是以社区为取向的,因此在很多国家,社区医疗卫生机构大多是全科医生所开设的诊所.此外,在大多数发达国家,除了全科医生开设的诊所之外.还有各种各样其他的社区卫生服务机构,有一部分则专门针对慢性病人、老年人以及某类疾病患者提供专门的服务,也就是所谓的"社区看护"("社区照顾"). 社区初级医疗卫生服务的主体是门诊服务,但不限于门诊服务.还应包括所谓"以人群为基础的保健服务".最为关键的是,社区初级医疗卫生服务超越了传统生物医学的范式,采取了更为全面的生物——心理——社会范式,从而把服务的内容从简单的治病扩展到了关注整个社区人群的健康.⑸ 在绝大多数发达国家,初级医疗卫生服务是相当市场化的.即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚),虽然医疗购买者为公立机构,但是全科医生们还是跟着病人走,也就是说门诊服务市场量的大小决定着全科医生们行医的配置情况. 在幅员广阔的国家,自然有一些地方人气不足或者贫困者聚集,从而不能吸引足够的全科医生开设诊所,最终导致这些地方的民众初级医疗卫生服务的可及性下降. 在这种情况下,社区医疗卫生服务机构的发展一般都能得到政府的鼎立支持.实际上,这也体现了在市场经济中政府应该扮演的一项重要职能.即在市场力所不及的地方采取积极的干预措施,以便于弥补市场失灵. 美国就是一例,由于缺乏医疗保险的普遍覆盖,美国有相当一部分低收入者曾经无力享受应有的初级医疗卫生服务从1960年开始,在美国联邦政府以及某些州政府的支持下.一大批所谓"社区卫生中心"应运而生,成为所谓"医疗安全网"的一个组成部分.这些社区卫生中心绝大多数是民营的非营利组织,但其主要收入来源依赖于政府的合同.其主要职能是为没有医疗保险者以及医疗救助受益者提供费用低廉的医疗卫生服务.这些社区卫生中心主要处在医疗资源不足的地方,尤其是农村地区以及中部地区.除了初级医疗卫生服务提供者之外,美国还通过联邦政府资助、发展提供三级医疗服务的社区卫生组织,例如社区精神卫生中心等.⑹ 澳大利亚是另一个例子,长期以来该国初级医疗卫生服务由全科医生依据市场需求自由提供,但某些地方(尤其是原住民聚居的偏远地区)没有全科医生愿意去行医.1970年,社区卫生服务中心的发展在澳大利亚起步.最初,这些中心是由联邦政府投资兴办并管理,但后来运营的责任转移给州政府,其主要职能是在初级卫生医疗服务领域中补充全科医生和公立医院所未能充分照顾到的地域和人群. 此外澳大利亚还有一些专科的社区卫生服务机构,例如社区护理中心、社区精神卫生服务中心、社区妇幼保健中心等.⑺与美国不同,澳大利亚的社区卫生服务机构是公立机构,是其公立卫生服务递送体系的一个组成部分. 二、社区医疗卫生服务体系的形成缺乏初级医疗服务与二级医疗服务之间的制度化分工,是我国医疗体制的一大结构性特征.我国目前缺乏一个专门的初级医疗服务提供者网络,各类医疗机构都能提供门诊服务. 长期以来,我国城市医疗服务体系由所谓三级提供者组成,在最基层是各种诊所、医务室、门诊部以及街道卫生院,其中相当一部分诊所、医务室隶属于各种单位.在原来的公费医疗和劳保医疗体制下,原来为各种单位所属的诊所、医务室或者小医院扮演了守门人的角色,病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为"三联单")方能接触大医院的专科医疗服务.但是,由于人们片面强调患者自由选择服务提供者的权利,转诊制度在医疗保障制度改革的过程中越来越无足轻重,在很多地方甚至完全取消.各种诊所、门诊部以及街道卫生院被迫同各种医院竞争门诊服务,因而越来越处于不利的局面. 自1990年中期以来,我国政府把社区卫生服务体系的建设,纳入各级卫生行政部门的重要议程.1999年,卫生部等1O部委联合发布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架.到2010年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系,能够为城市居民提供如医疗、预防、保健等综合性的初级卫生服务. 自此之后,各种社区卫生中心(站)开始建立起来,有些则是原来的街道卫生院、单位所属的小医院以及区属小医院转型而成,有些则是各类医院分设的下属机构.全科医生的培养也开展起来了. 我国社区卫生服务的雏形可以追溯到1981年中美两国专家在上海进行的卫生服务调查.⑻这一历史渊源在一定程度上突现了中美两国医疗体制的某些共同特征,尤其是缺乏医疗保障的普遍覆盖和缺乏初级二级医疗服务的制度化分工.在这样的制度背景下,社区卫生服务机构无疑有其存在的必要性.从制度设计的角度来看,我国把社区卫生服务机构确定是初级卫生医疗服务的骨干;是全科医生和全科护士的主要(甚至是惟一的)工作场所;其功能是提供所谓"六位一体"的服务,即融合预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务;其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务;其宗旨是解决社区主要的卫生问题,满足社区居民的基本卫生服务需求.⑼ 可以说,这种制度设计考虑到我国的国情.从新制度主义的角度来看,无论是新制度的创立还是已有制度的变革,都必须考虑到所谓"制度嵌入性"的问题,也就是说任何制度的良好运作必须同其所嵌入的更大的制度、结构、文化环境相适应.⑽ 在既有的环境中,如何以全科医生的发展为核心建立起一整套全新的初级医疗卫生服务体系.并且以此为基础重组原来体制中初级医疗卫生服务资源的配置,成为我国医疗体制改革的重大战略选择之一. 国外通行的全科医生独立开业或合伙开业,也就是俗称的"家庭医生".对于我国民众来说相当陌生,如果盲目照搬外国的模式,很有可能会不适应.因此以社区卫生组织为主建立全科医生的服务
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