中国的医疗卫生体制改革 ——市场失灵、公平性与政府职能 北京大学经济与人类发展研究中心背景报告撰写组: 刘民权、尹一蒙、黄龙、张森、王曲、俞建拖、张林、黄田帅、苏静 摘要由于存在医疗服务市场和医疗保险市场的信息不对称、公共物品与外部性、非竞争性的市场结构以及市场机制本身的缺陷,以致医疗卫生市场不能够公平、有效地提供服务.因此政府必须发挥克服市场失灵和维持公平性的作用.本文通过对中国医疗卫生体制改革中医疗服务、医疗保险、医疗卫生要素和公共卫生四个领域分析,认为现存的一系列制度安排不能很好地纠正市场失灵并维护公平,从而导致了"看病贵、看病难"以及公共卫生领域绩效低下等问题.针对现存的问题和中国医疗卫生体制改革未来的方向,政界和学界都展开了热烈的讨论.本文将在简要介绍目前一些主要观点的基础上,对各种观点存在的分歧和已经达成的共识进行总结,以期对未来医疗卫生体制改革的决策有所启示. 关键词 市场失灵 公平 中国 医疗卫生体制改革 一、引言中国二十多年来的医疗卫生体制改革成绩与问题并存.与改革之初相比,中国医疗服务领域的供给能力有了全面的提高,技术装备水平明显改善,对一些重大疾病的治疗能力大幅增强,医疗卫生机构的运转效率普遍提高.但医疗卫生费用上涨过快、卫生资源分布不合理以及医疗卫生系统整体绩效低下等问题也开始不断为人诟病. 近年来关于我国医疗卫生体制改革地问题以及未来医改方案的讨论越发热烈.2005年7月国务院发展研究中心发布的题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告更是将讨论推向了高潮.报告中称"我国的医改基本不成功",问题的根源在于我国医疗卫生领域"商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律".这一论断引发了众多学者对医疗卫生领域中市场与政府各自作用的讨论.赞成这一观点的学者认为由于医疗卫生市场中存在着严重的市场失灵现象,不能够公平有效地提供医疗卫生服务,因此我国应当建立政府主导的医疗卫生体制;反对者则认为不能将目前医疗卫生领域种种问题的原因简单地归罪于"市场化",未来的医疗卫生体制中政府和市场都应当发挥其应有的作用. 应当如何看待目前关于"政府与市场"的讨论?在医疗卫生领域中政府与市场应各自扮演怎样的角色?对这些问题回答可能会影响到我国未来医改方案的选择.鉴于此,本文试图对医疗卫生领域中关于市场机制和政府职能的理论背景和现实表现加以总结,于以利于讨论更加深入地进行.报告下面的内容分为四个部分:第一部分从人类发展和卫生经济学的角度阐述医疗卫生领域可能出现的市场失灵和不公平现象以及政府应当如何应对;第二部分通过回顾我国的医改历程来分析政府和市场力量在我国医疗卫生领域中的演变;第三部分是对一些发达国家和发展中国家的医疗卫生体制的介绍和评论;第四部分对我国目前关于医改的主要观点进行介绍和总结. 二、医疗卫生领域中的市场失灵与政府职能 纵观目前世界各国的医疗卫生体制,政府都在其中发挥了重要作用.政府为何要对医疗卫生领域进行干预以及干预的方式是本部分主要探讨的内容.下面将首先从医疗卫生体系的根本目的出发,探讨医疗卫生领域中仅仅依靠市场的力量是否能够达到公平有效地提供医疗卫生服务的目的,如果不能则政府应当怎样进行干预. (一)医疗卫生体系的根本目的 从人类发展的视角出发,健康是发展的根本目的之一,具有内在价值,它同时还对人们实现其他目标具有工具性价值.人们对医疗卫生服务的需求派生于对健康的需求.因此可以说一个医疗卫生体系的根本目的,就是要通过提供医疗卫生服务来满足人们的健康需求,尽最大可能来提高人们的健康水平. 从人类发展的视角出发,健康是人们的一项最基本的可行能力,健康方面的不平等是一种最本质、最深刻的不平等,无法根据实际需要来得到相关的医疗卫生服务是一种最本质的不公平.医疗卫生体系的一个目的就是要尽可能地确保人们能根据其实际需要得到相关的医疗卫生服务. (二)医疗卫生领域中的公平与效率 一个社会中能够用于医疗卫生领域的资源是有限的,因此为了最大程度的增进人们的健康水平,应当考虑如何使有限的资源投入生产出尽可能多的医疗卫生服务以满足人们的需求,即医疗卫生体系应当追求效率目标.同时,对健康公平的要求又需要医疗卫生体系能够合理地将医疗卫生服务在居民间进行分配,此即医疗卫生体系的公平目标.下面将详细探讨医疗卫生领域中效率目标和公平目标的含义. 1.效率目标 医疗卫生领域中的效率分析主要涉及两个方面:首先是筹集多少经济资源提供各种卫生服务,以提高人群健康水平;第二是提供卫生服务的最佳生产方式.在具体分析中我们可以将效率的概念进一步分为两个层次,即微观层次的效率和宏观层次的效率: (1)微观层次的效率:微观层次的效率可以理解为医疗卫生机构提供卫生服务时具体的生产效率.这种效率体现在某种卫生资源的投入与其所完成的卫生服务产品的数量之间的关系,可以用医生日负担诊疗人次数、病床使用率等指标来衡量;或者也可以用医疗卫生机构提供某种服务的单位成本,如平均每次手术成本、平均每次门诊的成本等指标衡量. (2)宏观层次的效率:整个社会为达到一定的人口健康水平所消耗的资源状况.宏观层次的效率不再考虑医疗卫生机构提供服务的成本,而是考虑整个社会为获得一定的防治效果而付出的成本.通常使用卫生费用来衡量一个国家或一个地区在一定时期内用于医疗卫生的资源的价值,常用的指标有卫生总费用、人均卫生费用、卫生总费用占GDP的比例等.卫生费用取决于各地社会经济发展水平、人们的健康意识与健康行为、医疗卫生体制、卫生资源总量及其结构等多种因素.医疗卫生效果通常使用健康指标来衡量,如预期寿命、失能调整生命年(DALY)、质量调整生命年(QALY)、婴儿死亡率等.通过对比各国的卫生费用指标(一般使用卫生总费用占GDP比例)和健康指标就可以对国家间的医疗卫生宏观效率进行比较. 微观效率和宏观效率并不总是一致的.有可能出现的情况是:一国的医疗卫生系统呈现重治疗而轻预防的倾向,导致居民的患病率很高.即使医疗机构的微观效率很高,能够满足居民的就诊需要,该国的医疗卫生体系也可能是缺乏宏观效率的.因为加强疾病的预防可能使社会消耗更少的资源达到相同甚至更好的人口健康水平. 2.公平目标 公平目标可以从筹资公平和获得服务公平两个方面来考察. 1)筹资的公平性 筹资公平意味着医疗卫生体系应当根据个人的支付能力进行筹资.更具体地说,公平的卫生保健筹资至少应符合两个标准.第一,病人个人不能因就医而倾家荡产, 或者为此支付超出其收入的金钱.换句话说,公平的卫生保健筹资要求有高水平的风险分担机制或者保险制度.第二,穷人应该比有钱人向医疗体系支付更少的费用.由于收入低,穷人必须将收入的绝大部分用于满足像食物、住房等基本生活需求方面.所以卫生筹资应该反映穷人和富人在可支配收入上的区别. 2)获得服务的公平性 获得服务的公平性意味着居民应当可以按照其实际需要获得医疗卫生服务,而不受收入、地域等因素的制约.获得服务的公平还可以理解为医疗卫生服务可及性的公平.可及性分为经济可及性和资源可及性.经济可及性指居民是否有足够的经济能力支付医疗卫生服务.资源可及性指居民在需要医疗卫生服务时在多大程度上可以及时、准确和经济地得到服务,而不受经济、地理、信息和体制因素的限制,资源可及性涵盖并超越了经济可及性. (三)医疗卫生领域的市场失灵与政府干预 在微观经济学理论中,完全竞争市场可以通过价格机制和竞争机制实现效率目标.这种效率指帕累托有效,即不可能在不损害社会上任何一个人利益的情况下去增进任何人的福利的情形.处于这种情形的社会已经穷尽了所有提高共同利益的手段,资源得到了有效的利用.但完全竞争市场必须满足以下假定:(1)所有厂家生产的产品是同质的;(2)有无数的买者和卖者,他们都无法单独影响市场价格,是价格接受者;(3)进入和退出市场没有障碍;(4)信息充分;(5)不存在明显的外部性、公共物品和自然垄断. 由于医疗卫生市场的许多特性不满足完全竞争市场的前提假设,导致市场机制无法发挥优化配置资源的作用以达到效率目标.同时,即使是完美的市场机制也只能保证效率而不能维护公平性,而公平地提供服务是医疗卫生体系的根本目的之一. 当市场无法达到一个最优状态时,社会至少会在一定程度上认识到现实与最优状态之间的差距,非市场的社会制度就会出现,并试图填补这一差距(Arrow,1963).而政府干预是这种非市场的社会制度中最常见的一种. 下面将具体阐述医疗卫生市场的诸多特性如何导致了对竞争性假设的偏离和市场机制对公平性目标的偏离,以及政府可以通过何种手段干预医疗卫生市场. 1.医疗服务领域的信息不对称和垄断 医疗服务需求就性质来说属于一种私人需求,因为大部分医疗产品的消费和服务的享用是完全可以排他的,其价格也可以用市场的边际法则来确定. 但医疗服务的市场又不同于标准的竞争市场.完全竞争市场的有效性极大的依赖于交易双方拥有完全信息.但医疗卫生服务市场具有极强的专业性,医生方面极大的信息优势使他们在疾病诊断、治疗方案的选择、治疗效果的判断等方面比病人知道的更多.缺少信息的病人为了获得治疗,就必须与医生形成委托-代理关系.在这种关系中,如果医生的收入与他提供的服务量挂钩,那么医生就有激励利用信息优势诱导患者的需求,从而损害患者的利益.信息不对称还使患者缺乏搜寻最低价格的动力和能力,使医疗卫生市场中的价格机制不能发挥正常的作用. 在医疗服务领域中,还广泛存在垄断现象.在缺乏管制的情况下,垄断性的供给者一定的操纵价格的能力.而一些对医疗服务需求的研究表明,对整个市场而言,居民医疗服务需求的价格弹性是较小的,因此具有一定垄断地位供给者为了自身的经济利益会抬高价格,从而提高了社
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