健康保险、医疗服务与劳动收入 中文摘要:本文中我们首先从理论上证明了收入水平与投保倾向之间的关系;在此基础上研究了被保险人存在对医疗服务的过渡消费行为,分析表明参与医疗保险的人比没有参与保险的人具有更多的医疗服务需求,并据此提出如下假说:参与健康保险的人比没有参与保险的人拥有更好的健康水平.在理论分析的基础上,文章利用城镇居民微观调查数据对理论分析所涉及的相关命题与推论进行了验证.统计检验结果支持了我们的理论分析与推断.本文的结论表明,在完全市场化运作的医疗消费及保险市场是存在缺陷的;因此,文章最后强调了政府干预的必要性. 关键词:健康;保险;保费;收入 一、引言 20世纪90年代以来,中国在医疗服务领域对原有体制进行了重大的改革,然而这种以市场化为主的医疗体制改革现在却受到了人们的普遍质疑,据估计(胡鞍钢,2004①),在过去10年里,中国未获得社会医疗保险人数从9亿上升到10亿人,未获得社会医疗保险比例从67. 8%上升至80.7%.虽然中国的经济实力和和人均收入都在不断提高,但因经济困难而看不起病的比例却在不断上升,而另一方面医疗卫生资源的利用率却是在不断下降.当前,人们正在呼吁新一轮的医疗体制改革,政府也已准备出台新的相关政策. 在西方,20世纪60年代初,健康经济学作为一门正式的学科得以确立和发展.在有关医疗市场与健康保险方面的文献中,Arrow(1963)最早的讨论了医疗保险市场中的道德风险可能引起的过度消费问题.Pauly(1968)讨论了健康保险市场中的道德风险及其福利损失问题,他认为如果道德风险的损失足够大,会抑制部分消费者购买保险,他还估计了道德风险带来的福利损失.Grossman(1972)基于Becker的人力资本理论提出了医疗保健需求的人力资本模型.Martin Feldstein(1973)的实证研究发现美国的平均共保率为0. 33,如果将共保率提高到0. 50或0. 67会减少保险购买量,由此减少过度保险,但同时大大增加了消费者承担的风险.他分析平均共保率从0. 33增加到0. 67时福利净增量时发现,随着共保率逐渐增加,成本下降的幅度大大超过收益的变化.Newhouse et al(1982)对过度消费的程度进行了估计; Cameron等(1986)的研究认为,健康主要影响医疗服务的消费量,而收入则更多的影响保险的选择,道德风险及自我选择对医疗消费具有重大影响.Feldman & Dowd(1991)运用Rand调查资料中的数据,对共保制下医疗保险的福利损失进行了重新估计.John Nyman在1999年对道德风险问题进行了重估,他认为传统的研究对道德风险损失被严重高估了,他认为这种高估源于没有计入消费对收入的转移作用. 关于健康保险对居民的就业及收入的影响方面, Strauss(1986)、Sahn & Alderman(1988)、Foster & Rosenzweig(1994)的研究都表明,营养和健康对劳动生产率具有显著的促进作用.Luft(1975)、Lee(1982)、Stern(1996)以及Eettner et al(1997)等得到的结论大多有力地支持了健康对就业或收入的正面效应影响.在国内,张车伟(2003)、魏众(2004)的基于中国农村居民的调查数据进行的实证研究也肯定了这一结论. 在本文中,我们还将个人收入纳入了分析范畴,分析了收入水平与投保行为之间的关系;其次,论证了投保行为对医疗服务的需求的影响,理论分析表明:信息不对称以及缺乏有效的监督会导致被保险人对医疗服务的过渡消费行为,这使得参与医疗保险的人比没有参与保险的人具有更多的医疗服务消费量.在此基础上,我们得出了参与健康保险的人比没有参与保险的人拥有更好的健康水平的假说.在理论分析的基础上,本文利用中国城镇居民的微观调查数据对我们的理论进行了验证.统计检验证实:投保人的收入水平与其保费支出正相关,而参与保险的人的健康状况要优于没有参与保险的人,这些结果与我们的理论分析完全一致.此外,实证研究结果还发现,城镇居民的个人健康状况对就业时间及劳动收入都产生显著的正面效应.最后,根据理论模型及实证检验所得到的结论推断,无论是在医疗保险市场还是医疗服务市场,完全市场化运作的后果将会导致微观个体间差异不断扩大、医疗保险市场低效等问题,因此我们的最后结论认为一个有效的医疗服务及保险市场,是需要有政府干预的. 二、理论模型 (一)收入水平与健康保险 1、医疗服务需求 假定: ①在微观主体发生疾病时,必须消费两种产品:医疗服务产品和医疗服务产品以外的其它产品,两种产品的价格分别为和;进一步假定消费医疗服务产品和其它产品的效用不存在交叉效应. ②消费的效用函数为常数替代弹性效用函数(CRRA): 1) 其中表示消费的商品数量,为替代弹性. ③病人消费行为面临如下的预算约束形式: 2) 其中,为预算总支出规模并等于收入水平. ④医疗服务产品的需求具有弹性. 根据以上的假定可知,病人效用最大化的消费行为目标是: 3) 建立如下的拉格朗日方程: 4) 拉格朗日函数的一阶条件是: 5) 6) 7) 联合(5)、(6)和(7)式,消去和得: 8) 将(8)式对求导,得: 9) 解得: 10) 上式表明,收入水平越高的人将拥有更高的医疗服务支出. 令表示医疗服务产品的消费支出,有;结合(10)式有: 11) 即医疗卫生支出水平与收入正相关. 联合(6)、(7)式有: 12) 在(12)式中将对求导: 13) 式(13)表明,医疗服务产品需求与其价格负相关. 2、承保行为 假定:①保险费率为;②投保金额为;③承保人处理每份保险申请需要花费的成本费用(包括了承保人的正常合理利润)为;④受保人发病的概率为. 对以上的保险行为,承保人的期望利润①为: 14) 在完全竞争的保险市场中,承保人的额外利润应该为0,于是有: 15) 上式表明,承保人的合理的保险费率()应该是疾病发生率()加上成本费用率(). 3、微观主体的投保行为 假定: ①投保人的初始财富为; ②财富的效用函数是常数替代弹性效用函数(CRRA): 16) 其中表示效用,表示财富水平. 根据上面的分析,投保人预期效用为: 17) 上式中表示疾病发生的概率;表示投保金额;表示疾病发生时的医疗支出.将(15)式代入(17)得到: 18) 将总期望效用对投保金额求导,且在极值点处的导数为0,所以有: 19) 解(19)式得: 20) 上式表明,对投保而言,最佳的投保金额等于其因疾病所导致的全部医疗损失. 联合(11)式和(20)式有:. 根据这一推论,我们可以提出如下的命题:微观个体的收入水平与健康保险的投保倾向具有正向关系. (二)健康保险与医疗消费 假定: ①投保人在疾病发生前必须向保险公司支付一定金额的保费,从而能够在疾病发生时得到保险公司的赔付,而保费则是由保险公司事先给定的. ②当疾病发生时,承保人有关被保险人实际损失的信息是不完全的,只能以投保人的医疗费用支出作为赔付的标准. ③医疗服务的供给方作为独立的市场微观主体,其行为准则是最大化自身受益,这一假设的内含是,在即定价格条件下,医疗服务的供给方的收益与病人的医疗支出成正比,也就是说医疗服务的供给方将不会阻止病人的过度医疗消费行为,甚至反而可能为这种行为提供便利,以增加自身收益. 上文中我们已经分析了微观经济主体的投保行为,下面我将研究在疾病发生时微观主体的医疗服务消费行为. 前面已经证明,在医疗服务需求具有弹性时,医疗服务价格与其消费量之间的负相关关系.这里我们进一步假定医疗服务的需求函数是线性的: 21) 其中,为医疗服务的需求量,为截距项,为斜率,为价格. 在图1中,我们给出了医疗服务产品的供求曲线图,其中纵轴为价格水平,横轴为供求量.由于每个人的消费行为是无法对医疗服务产品的价格产生影响的,所以,对微观个体而言,医疗服务产品的供给曲线S可以描述为一条与横轴相平行的直线,供给曲线的价格是外生决定且不受个体消费量影响的. 图1 医疗服务的需求及道德风险 (1)如果消费者没有进行健康投保,从图1中可以看出,疾病发生时微观主体对医疗服务产品的最优消费最应该是. (2)如果微观主体在生病前购买了健康保险,其医疗支出费用将由保险公司全部承担(全付保险制);这时,对被保险人而言,虽然消费量大于时,每消费一单位医疗服务的价值要小于其价格水平,但由于医疗费用是由保险公司全部承担,对被保险人而言,医疗服务的边际成本为0,所以承保人就会将消费量扩大到需求曲线与轴的交点处.这时,承保人对医疗服务的需求量要远大于正常合理需求量,这就产生了健康保险市场中的道德风险问题. (3)微观主体在生病前购买了健康保险,但采用的是医疗费用支出由保险公司和被保险人共同分担的共付保险制.假定由保险公司承担的比例是,这时,被保险人在消费医疗服务服务时,其实际的价格就是,将其代入(21)式中,可得医疗服务的需求量为,如图1中的点处. 根据以上的分析我们得到如下的命题:参与健康保险的人比没有参与保险的人拥有更高的医疗服务的消费. 如果我们承认医疗服务的消费能够促进健康的话,则我们可进一步得到如下的推论:参与健康保险的人比没有参与保险的人拥有更好的健康水平.另外,由于健康状况体现了人力资本水平,在劳动力市场上,那些拥有更好的健康水平的劳动者将会更加具有竞争优势,从而赢得更多的就业机会,并进而获得更高的收入水平(Luft,1975;Stern,1996;等).因此,我们可以进一步提出如下的假说:更好的健康状况将有利于就业机会的增加以及收入水平的提高. 下面我们将利用来自我国城镇居民调查的微观数据,对以上
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