"医疗质量督查考评表(组织管理部分20分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、质控网络及管理机构1、三级质控网健全、分工合理、责任明确2、常设职能管理机构3、配备医、护、药等专职人员","3","查看资料、实地考察、提问医务人员和抽查专职人员","资料不全扣0.5分;未设置机构扣1分;人员配备不合理扣1分"
"二、院科年度质控方案","2","查阅资料","未制定年度质控方案扣2分,方案不合理扣0.5分"
"三、医疗质量信息统计指标体系健全","5","抽查统计指标1、符合2002年卫生部病案首页管理规定2、统计指标必须包含单病种质量管理的14项指标","缺一项扣1分;内容不全扣0.5分"
"四、制定工作制度和岗位职责","2","查资料,现场抽查","一项未落实扣1分"
"五、建立定期质量考评制度1、建立定期质量考评制度;2、定期考评,结果公示并与科室和个人的奖惩挂钩;3、建立医疗事故报告制度、责任追究制度","3","查看资料","1-3项中的项目,一项未落实扣1分,不全扣0.5分"
"六、服务公示1、公开员工身份,开展病人选择医师;2、公示主要收费项目、标准及监督电话;3、公开查询费用、及时处理收费异议","2","现场查看","1-3项中的项目,一项未落实扣1分,不全扣0.5分;费用收取明显错误者一次扣1分"
"七、机构、人员、技术准入报告制度及管理规定1、机构、人员、技术准入符合有关法律、法规和政策;2、人员培训、考核有记录3、新技术、新项目首次开展前,科室(病区)须提交安全性及可行性论证报告,经批准后实施","3","查阅档案、资料","机构不符合执业规定扣3分;人员(医生、护士)不具备执业资格1人次扣0.5分;新技术未履行审批手续一项扣1分"
"医疗质量督查考评表(重点病人管理15分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、抽查病历1、疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论","4","抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论记录","病区疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论记录,缺一项扣0.5分"
"2、疑难、危重、大手术病人报告审批制度","3","查疑难、危重、大手术病人管理资料","疑难、危重、大手术病人管理资料,缺一项扣1分"
"3、围手术期病人管理","4","抽查10例手术病人的麻醉记录、手术记录、病程记录、麻醉随访记录和病房、麻醉科、手术室的术前准备情况","缺一项扣0.5分"
"二、现场抽查疑难、危重、大手术病人诊疗及病房管理","4","抽查2个科室值班医生、科主任、护士长对疑难、危重、大手术病人病情及诊疗方案的掌握情况","被抽查者不了解疑难、危重、大手术病人病情及诊疗方案,1人次扣1分"
"医疗质量督查考评表(诊疗技术规范20分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、疾病诊疗技术常规","6","抽查2个临床科室诊疗常规的制定及执行情况(各查一种专科常见病),每一专科病种查3名住院病人及病历","无诊疗常规扣1分,执行不到位扣1分"
"二、专科技术操作规范","6","抽查2个病区的4名医生和1个医技科的2名技术人员专科技术操作","专科技术操作1人不合格扣1分(合格分80分)"
"三、大型检查及特殊治疗的应用及操作规范1、大型设备检查适应症2、大型检查或特殊治疗操作规范合格率100%(由专家组于检查前确定一个项目)","8","(1)、抽查2个系统疾患大型设备检查适应症掌握情况(任选一种大型设备共抽查10例);(2)、各种大型设备检查阳性率达等级医院标准要求;(3)、抽查2个科室(病区)的2名医务人员工作规范及执行情况","发现1例非适应症者扣0.5分;检查或治疗不符合规范者1人次扣1分每次检查阳性率下降1%,扣0.5分"
"医疗质量督查考评表(合理用药规范15分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、抗生素使用规范","5","查阅资料,抽查5份住院病历","没有制定抗生素使用原则扣3分,1份病历不合格扣1分"
"二、抗生素使用率","3","抽查100份住院病历的抗生素使用情况","要求抗菌素生素使用率在50%以下,每增加1%扣0.5分"
"三、开展合理用药检查及奖惩情况","5","抽查5名住院病人用药情况","用药不规范每人次扣1分"
"四、开展临床用药指导及不良反应监测","2","成立医院药品不良反应监测小组,开展工作有记录在案","未成立医院药品不良反应监测组织者扣1分,未开展工作不得分"
"医疗质量督查考评表(急诊急救10分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、基本标准符合等级要求1、人员配备2、急救设施3、绿色通道","6","查内、外、妇、儿专科医生配备情况;查二级值班医生及医院总值班夜间值班情况;查急救设施配备及危重症患者抢救情况","内、外、妇、儿专科医生配备不全缺一科扣1分;二级值班医生及医院总值班夜间不在岗或不履行职责扣1分;急救设施不齐扣1分,完好率未达100%扣1分;急诊分诊不合理扣1分;危重症患者抢救流程或通道有障碍扣1分"
"二、急救应急能力1、应急方案和措施齐全2、急救处置5分钟内开始3、院内急会诊15分钟内到位4、车辆应召10分钟到位(5公里内)5、120或急诊专用电话24小时通畅","4","应急能力检查采取随机性、突击性检查方式","任一项不达标不得分"
"医疗质量督查考评表(临床用血质量和安全10分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、医院设立输血委员会和独立的输血科或血库","1","查资料,现场查看","未设输血委员会扣1分,无独立的输血科或血库扣1分"
"二、有专用的贮血冰箱及其他相应设备,血液保存符合要求","1","现场查看输血科设备配置情况","无专用贮血冰箱扣1分,血液保存不符合要求扣1分"
"三、临床用血来源于指定的采供血机构","1","查当年全院临床用血资料","临床用血资料不全扣1分;使用非指定采供血机构血液,且没有履行审批手续的扣10分"
"四、交叉配血方法正确,无差错","1","查阅交叉配血记录","交叉配血方法不当扣1分,无记录扣1分,发生一例差错扣2分"
"五、临床输血100%履行审批手续,2000毫升以上输血医务部主任审批率100%","1","抽调10份输血病历,查履行审批手续情况","履行审批手续的比例每递减10%扣1分"
"六、临床输血指征掌握严格,无不符合临床输血指征的输血病历","1","查10份病历","不符合临床输血指征,一例扣1分"
"七、输血前谈话签字率达100%`","1","查10份病历","未履行输血前谈话制度,一例扣1分"
"八、成份血使用率二级医院50%,三级医院70%以上","1","查医院当年度红细胞成份占临床用血总量(不含血浆)的比例","每递减10%扣1分"
"九、无血液安全差错事故发生","1","查医院医疗纠纷处理和两个临床科室输血记录","无记录扣1分,发生一例血液差错扣2分,事故扣10分"
"十、输血安全措施","1","查输血安全措施","无安全措施扣1分"
"医疗质量督查考评表(护理质量15分)"
"项目","分值","方法要点","评分标准","扣分原因","得分"
"一、护理工作计划及实施","1.5","1、查阅资料;2、查科室落实护理部工作计划情况","无工作计划扣0.5分;计划未落实一项扣0.5分"
"二、基础护理质量合格率100%(合格分90分)","1.5","抽查四个病区5名病人基础护理质量","1人不及格扣0.5分"
"三、特别护理质量合格率≥90%(合格分80分)","3","查5名特别护理病人的医嘱执行、掌握病情及护理工作到位情况;查有无护理并发症","无24小时专人护理、抢救处置不及时每项扣1分;发生护理并发症(备案的不可避免的褥疮除外)一外扣3分"
"四、一级护理质量合格率≥90%(合格分80分)","3","查四个病区各5名病人医嘱执行、护理工作到位情况;查有无护理并发症","不了解病情扣0.5分;医嘱执行不准确、不及时扣1分;巡视不及时扣0.5分;发生护理并发症(备案的不可避免的褥疮除外)一处扣3分"
"五、急救药品、器械、设备齐全适用,完好率100%","1.5","查2个病区的急救药品、器械、设备的必要配置;查"五定"制度及落实情况","一处不合格扣0.5分"
"六、毒麻药品管理符合规范要求","1.5","查2个病区的毒麻药品管理:专人、专柜管理,钥匙随身携带","一处不合格扣0.5分",,

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